北京医院治皮炎 http://m.39.net/pf/a_8833163.htmlHAOYISHENG导语
手术科室经常会遇到术前病人在使用抗凝或抗血小板药物的情况。通常情况下，领导都会预先让病人停用这类药物1周左右，以减少术中术后出血并发症。然而，是不是每个病人都可以停抗凝、抗血小板药物呢？又是否所有手术都需要停这类药物呢？
首先思考一个问题：一个前列腺增生患者，要做经尿道前列腺电切，但是曾因为冠心病冠脉支架置入，正服用阿司匹林抗血小板，怎么办？手术做不做？大概会停阿司匹林5-7天在做吧？
那么，如果这个病人脑出血，要急诊开窗血肿去除，怎么办？难道也需要先停5天？
摸不着头脑的话，就来看看下面这个表吧！
*GPIIb/IIIa拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活：停药4h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。
其中，心脑血管风险为：
低危A
①PCI、金属裸支架（BMS）置入或CABG术后6个月
②ACS或MI6个月
③合并后遗症的脑卒中后12个月
中危B
①MI、PCI+BMS置入、CABG术后、无后遗症的脑卒中后6-24周
②DES置入后12个月
③高风险支架（长支架（36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）
④其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。
高危C
①MI、PCI、BMS置入或CABG术后6周；
②高风险DES置入后12个月；
③脑卒中2周。
手术出血风险为：
低危1
通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、ENT小手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。
中危2
可能需要输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、ENT手术、泌尿外科内镜手术；
高危3
封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要输血的大手术。
最后要说一句，尽管按上表所示，几乎所有患者所有手术，都不需要停阿司匹林。但事实上，因为国人相比于白种人，更倾向于出血，因此，只要病情允许，术前一般也考虑停阿司匹林。
参考文献：
1．ChassotPG,DlabaysA,SpahnDR.Prioprativantiplatltthrapy:thcasforcontinuingthrapyinpatintsatriskofmyocardialinfarction[J].Britishjournalofanasthsia,,99(3):-.
2．PatlPA,FlishrLA.Aspirin,Clopidogrl,andthSurgon[J].Advancsinsurgry,,48(1):-.
相关阅读
围手术期抗凝及抗血小板治疗管理
随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1、急诊手术的紧急处理
（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h。停药2～4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。使用方法是将50mg替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖mL，初始30min负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
2.围手术期抗凝治疗是否需要中断?－－手术出血风险评估
出血风险高的手术：
?泌尿系统手术：经尿道前列腺手术、膀胱手术或肿瘤消融术、肾切除术等；
?心脏起搏器植入或心律转复除颤器植入装置；
?结肠息肉切除（大于1-2cm）；
?血管较为丰富器官的大手术，譬如肾、肝、脾脏、肠切除等；
?广泛的组织损伤(如癌症手术、关节置换术)；
?心脏、颅内或脊柱手术，颅内或硬膜外出血可造成严重的临床后果等；
出血风险低的手术：
?小的牙科手术如拔牙和牙髓根管治疗手术；
?小的皮肤手术；
?小的眼科手术：白内障；
3.如果中断,栓塞的风险有多大?----血栓栓塞的风险评估及分层
4.出血风险和栓塞风险的平衡
ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险。
5.术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则
若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞与出血风险可采取以下几种方法：
（1）血栓栓塞风险较低者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR1.5）；
（2）中度血栓栓塞风险者，术前应用低剂量普通肝素U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普通肝素（或低分子肝素）与华法林重叠；治疗剂量：①低分子肝素：达肝素（法安明，daltparin）IU/kg，每日2次，或IU/kg，每日3次；伊诺肝素（克塞，noxaparin）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。②肝素：将aPTT延长至正常值的1.5~2.0倍。预防剂量：①低分子肝素：达肝素IU，每日1次；伊诺肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。②肝素：IU，每日2次。
（3）具有高度血栓栓塞风险者，当INR下降时（术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至少术前6小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24小时停用；
（4）进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸/氨基乙酸漱口，不需要停用或术前2-3天停用华法林；
（5）INR1.5时大部分手术均可安全进行；INR在2-3，停用药物h内（4-8d）INR可回落至1.5；如果INR更高（3.0）或老年患者，停药时间需要适当延长。对于高出血风险手术，建议ＩＮＲ1.2，INR降低所需要的时间个体差异很大，手术前1d应复查INR。如果仍然2.0，应考虑术前24h口服小剂量VitK1（1-2mg）。口服VitK1与静脉注射同样有效，若INR1.5但患者需要急诊手术或大出血者，可考虑静注维生素K15-10mg，在3-6小时可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，可追加维生素K1剂量；
（6）对于接受冠脉介入治疗的患者，同样建议应于术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的桥接治疗。近年也有人提出对这部分患者可以不停用华法林，而直接进行冠脉介入治疗，但此观点缺乏充分循证证据的支持，目前不推荐。
（7）当进行的是小手术且术后止血充分时，可以在术后当天重新开始桥联抗凝；而大手术后，24h内重新开始抗凝会发生难以预料的大出血，桥联抗凝开始的时间应适当推迟。
（8）依诺肝素的剂量按照理想体重来计算：女性小于45kg或者男性小于57kg，建议预防剂量下降到30mgqd；患者大于kg或bmi大于40，增加预防剂量到40mgq12h；
（9）如果肌酐清除率小于30mg／min，建议使用肝素；对于血液透析活着腹膜透析的患者应避免依诺肝素，建议肝素。
（10）根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始抗栓治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时，并重新开始华法林治疗。
6.术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则
（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，建议停药至少5d，最好10d；如病人术后无明显出血征象，24h后可恢复服用。
（2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷或替格瑞洛者则至少停药5d，尽可能停药10d。
（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。
（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。
越来越多的病人在围手术期可能合并基础疾病，需接受抗凝和（或）抗血小板治疗，外科医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，外科医师才能采取合适的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。
参考文献
（1）接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理—中山共识.[J].中国实用外科杂志，.33（1）:1-3.
（2）华法林抗凝治疗的中国专家共识.[J].中华内科杂志，.52（1）:76-82.（3）DouktisJDtc.Prioprativmanagmntofantithromboticthrapy:AntithromboticThrapyandPrvntionofThrombosis,9thd:AmricanCollgofChstPhysiciansEvidnc-BasdClinicalPracticGuidlins.Chst.Apr;(4):.
（4）郁正亚..围术期抗凝药物的使用[J]中华临床医生杂志（电子版），.5（16）:-.
大家都在看
一文掌握：房颤的抗凝治疗
抗凝治疗过程中的监测项目及注意事项
阿司匹林=抗凝药物，是谁给你的勇气？
一图读懂丨4种你不可不知的抗凝血药物！
一图读懂丨抗凝剂nbsp;VSnbsp;溶栓药
★★★★
看完记得分享哦
服务医生，期待支持！
《HAOYISHENG》为旗下超万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：
qq.
