笔者初入杏林，诊疗思路多以方证对应，思路较单一。有幸跟师于皮持衡教授，侍诊于侧。老师衷中参西，首辨病机，多方共进，多法交替，效如桴鼓。老师近治一烧伤后遗症患者，腹胀伴牙龈萎缩甚，辗转多地，笔者详细记录该案，反映老师之诊疗思路，以飨读者。
案例：
周某，男，49岁，四川攀枝花人，年7月3日初诊。
年患者因工作事故烧伤，医院，烧伤面积达70%，烧伤深度达Ⅱ-Ⅲ级，住院经整形等治疗一年余，修复尚可。后因自感眼睛灼热伴异物感，入夜即易流泪，就诊于眼科专科检查无明显异常，滴眼药水等相关治疗无明显缓解。年8月运动后突发气胸，感左胸胀闷，医院行胸腔穿刺术缓解。年因一次聚会饮酒后感腹胀，自感气上冲至咽喉感，就诊于中医院，诊断为“痞证”，处以半夏泻心汤加减，服用后诸症无明显缓解，行胃肠镜检查，示浅表性胃炎。患者辗转多地，服用方剂如参苓白术散加减、金匮肾气丸等，西药质子泵抑制剂奥美拉唑等。
刻诊见：下腹部胀痛，曾发气上冲感，咽喉干燥，咽津不能缓解，皮肤干燥，牙龈萎缩肿痛。头晕，时耳鸣，自感口腔黏膜燥热感，口干，但饮后则感腹胀，喜温饮，纳可，但不欲多食。大便日行1次，不成形，时挂厕，小便短*，尿道有灼热感，舌质红，苔腻，润苔，脉沉弦无力。
带药住院治疗：
处以贞芪沙参麦冬汤加减：
女贞子15g*芪30g北沙参15g
麦冬6g白扁豆15g桑叶10g
天花粉30g玉竹15g甘草6g
枳壳15g神曲15g山楂15g
7剂水煎服，日1剂，早晚分服。
建议完善相关免疫等理化检查。
患者于7月7日出院，7月20日复诊。
服药后，头晕头痛、耳鸣缓解，牙龈出血改善，现感咽喉仍不适，腹部胀痛，大便日行1次，质平，小便常，现欲饮水，无腰痛，纳尚可，舌质淡红，苔薄润，脉沉弦细。
处以参苓白术散加减：
*参15g土茯苓30g芡实15g
陈皮10g漂白术10g山药15g
炙甘草6g莲须10g砂仁（后下）6g
薏苡仁15g桔梗10g15剂水煎服
按：沙参麦冬汤中沙参、麦冬同用，重在滋养肺胃之阴，生津以润燥，此方被吴鞠通称为“甘寒救其津液”之法。“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”患者烧伤史，首伤肺津，津液耗伤，胃津不足，胃失和降。叶天士云：“齿为肾之余，龈乃胃之络”。胃喜润恶燥，患者腹胀、咽喉干燥，皮肤干燥，牙龈萎缩，肺胃津伤之象明显。前服用辛散行气之品，久则耗气伤阴。“壮火食气”，发展后期津伤阴虚，阴虚渐气，以致气阴两虚。大剂量天花粉以清热生津，同时发挥其免疫修复药理作用；女贞子配*芪为老师常用对药，取女贞子滋阴之力，配*芪益气之功，补益气阴。加枳壳、神曲、山楂以行气消积化食除胀，防诸药滋腻。
复诊仍见咽喉不适，腹部胀痛，肺胃津亏，治以健运脾胃，培土生金之法。参苓白术散为老师常用方剂，该方药性平和，益气健脾，渗湿止泻，经加减化裁常用于脾虚失于健运之腹胀、便秘等脾胃疾病，脾虚失于固摄之血尿、蛋白尿等肾系疾病，亦用于肺癌治疗术后或久咳、易感等肺系疾病，取其培土生金，健脾益气之功等。易茯苓为土茯苓，补泻交替，反佐诸药，补中兼泻；易白扁豆为芡实，莲子易为莲须取其二者之甘涩收敛，益肾固精敛津之功。
体会：
1.疾病诊治应追根溯源，分析病机变化
该患者初诊症状繁多，若仅从症状单方面常证思考则难以奏效。患者烧伤史，耗伤津液，应考虑肺胃阴虚以致咽喉干燥、腹胀腹痛等症，前服用半夏泻心汤等调和寒热，该方以苦寒*连、*芩配辛温半夏、干姜等味，苦寒伐胃伤阴，辛温行气耗阴，则急需行甘寒法以滋养肺胃阴液。
2.处方用药应注意制衡
老师处方用药常常双方并进，多法并施，以应对疾病之多种病机。敛散交替、补泻交替、扶正祛邪并进，该案初诊时针对肺胃阴津之证，采用沙参麦冬汤滋养肺胃，加女贞子、*芪补益气阴，同时加枳壳、山楂、神曲行气除胀。胃阴虚证常常伴有气滞，该患者表现腹胀、咽喉干燥、皮肤干燥、牙龈萎缩，腑以通为补，适量理气药的运用，防滋腻碍胃；复诊处以参苓白术散加减健运脾胃，调理中焦同时防大量甘寒养阴损伤脾阳。又如肾病综合征患者，大量蛋白尿，在激素冲击治疗同时，老师常常加减补益肾阳、收敛固涩之巴戟天、仙茅、仙灵脾时，同时以贞芪地*汤或加用知母、生地等味以防温燥伤阴。
3.甘寒培土生金之法
该案前后采用沙参麦冬汤、参苓白术散，均展现培土生金之意。烧伤受邪，大量失液，津液受损，首伤肺津，渐及胃津。脾胃为后天之本，肺阴赖胃阴之滋养，胃津复则肺津存。叶天士云：“当补养胃阴，虚则补母之治也。”又“龈乃胃之络”，牙龈需胃阴之滋养，阴虚火热则血热妄行，故牙龈萎缩出血，在滋养胃阴之后则牙龈出血萎缩症状缓解。该法同时运用于肺虚易感，常常合用玉屏风散以益气固表；又运用于久咳不止，益气止咳；同时运用于肺癌治疗后患者，佐用白花蛇舌草、*芪、薏苡仁等益气祛*等。
远志zhongyi