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作息时间早上7：00起床早上7：30早饭中午12：00午餐晚上19：0点击上方蓝字了解更多精彩作者：严维刚
作者
严维刚左宇志梁震
作者单位
中国医学科学院北京协医院泌尿外科，北京
引用本刊
严维刚，左宇志，梁震.姑息性经尿道前列腺切除术治疗晚期前列腺癌合并下尿路症状的应用前景[J].中华泌尿外科杂志，，42（Z2）：7-10.
DOI:10./cma.j.cn-0908-.
摘要前列腺癌的发病率位于男性恶性肿瘤的第1位，由于治疗手段的进步，晚期前列腺癌患者的总生存期获得了明显改善。越来越多的晚期前列腺癌患者对生活质量有了更高的需求。随着前列腺癌的进展，1/3～2/3的患者可出现中重度的下尿路症状。严重的下尿路症状对患者的治疗和生活质量均有许多不良影响，但是目前尚无关于前列腺癌合并下尿路症状的治疗指南。本文通过回顾既往文献的方式对姑息性经尿道前列腺切除术在晚期前列腺癌患者中的临床应用做一述评。
前列腺癌的发病率位于男性恶性肿瘤的第1位，年全球约有万新发病例，每年因前列腺癌死亡的人数仅次于肺癌[1]。近年来，我国前列腺癌的发病率和病死率均呈明显的增长趋势[2]，但是由于各种新的治疗方法出现，晚期前列腺癌患者的总生存期获得了明显改善[3]。因此，越来越多的晚期前列腺癌患者对生活质量有了更高的需求。随着前列腺癌的进展，1/3～2/3的患者可出现中重度的下尿路症状[4-8]。在中国，晚期前列腺癌患者，包括局部进展期和远处转移的前列腺癌，中重度下尿路症状发生率甚至高达93.2%[9]，远高于全球52.1%的平均水平[10]。前列腺癌引起下尿路症状的病因目前尚不明确，可能与肿瘤侵犯前列腺尿道、膀胱或神经血管束相关[11]，也可能与膀胱颈部纤维化、逼尿肌过度活动等相关[12]。严重的下尿路症状对患者的生活质量和治疗均有许多不良影响，但是目前尚无关于前列腺癌合并下尿路症状的治疗指南。经尿道前列腺切除术（TURP）作为治疗良性前列腺增生的主要治疗方式，能明显改善膀胱流出道梗阻，改善下尿路症状。因此，部分医生选择姑息性经尿道前列腺切除术（pTURP）来治疗晚期前列腺癌所致的下尿路症状。但是由于其有悖于一般肿瘤手术中的“无瘤原则”，目前学术界对这一方法的应用仍存在争议。本文旨在通过回顾既往文献，对pTURP在晚期前列腺癌患者中的临床应用前景做一述评。
一、晚期前列腺癌合并下尿路症状的治疗现状
雄激素剥夺治疗（ADT）是治疗晚期前列腺癌的基石，在治疗合并下尿路症状方面也取得了良好的疗效。ADT治疗约3个月后，前列腺体积可缩小约1/3[13-14]，患者的国际前列腺症状评分和生活质量评分均有明显改善[15]，约60%的患者在经ADT治疗后可顺利自主排尿[16-17]，是目前临床治疗晚期前列腺癌合并下尿路症状的一线选择。但是，ADT治疗仍存在局限性，一方面，ADT治疗需要经过2～3个月才能达到最佳的治疗效果；另一方面，约30%的患者在经过ADT治疗后，症状仍无法缓解。因此，如何快速缓解患者症状，改善生活质量，是亟待解决的临床需求。TURP作为治疗良性前列腺增生的重要治疗方式，能够快速缓解膀胱流出道梗阻情况。因此，部分学者提出局部姑息性手术的治疗方式来治疗晚期前列腺癌的下尿路症状[3]。通过pTURP，即所谓的“通道法”经尿道前列腺切除术，解除膀胱流出道梗阻，从而改善下尿路症状。年Mazur和Thompson[18]首次报道了应用“通道法”经尿道前列腺切除术治疗晚期前列腺癌患者的排尿症状。该研究共纳入41例患者，术前约22%的患者为尿潴留状态，术后所有患者的排尿症状均明显改善。但是其中2例因肿瘤侵犯外括约肌，于术后出现了真性尿失禁，另有2例出现轻度压力性尿失禁。该研究中，围术期患者无严重并发症发生，无死亡病例，但是约27%的患者因为局部肿瘤进展而需要多次手术干预。
二、pTURP的疗效风险评估
pTURP能够迅速改善患者的下尿路症状，特别是膀胱流出道梗阻症状，这一点要优于ADT治疗，但是术后尿失禁和再手术率高是目前pTURP治疗晚期前列腺癌合并下尿路症状面对的主要挑战。年Crain等[19]回顾性分析了19例接受pTURP患者的恢复情况，结果显示术后患者国际前列腺症状评分从21.1分下降到11.0分，得到显著改善。但是有4例患者术后仍然存在慢性尿潴留需要长期留置尿管。虽然术后未出现明显尿失禁患者，但是再手术率高达29%。年Rojas-Manrique等[20]报道，在66例接受pTURP的患者中，术后尿道狭窄和压力性尿失禁的发生率分别为6.06%和3.06%，围术期手术相关死亡率和TUR综合征发生率分别为3.03%和1.52%。而在接受过放疗的患者中，术后尿失禁发生率更高，甚至可达25%以上[21-23]。10%～37%的患者因尿失禁或症状复发仍需要长期留置尿管[3，24-27]。Rom等[28]回顾分析了21例去势抵抗性前列腺癌（CRPC）合并下尿路症状的患者，该研究中所有患者均完善了尿动力学检查。结果显示，仅有3例（14%）患者明确合并膀胱流出道梗阻，15例（71%）患者明确没有膀胱流出道梗阻，而57%的患者合并膀胱逼尿肌过度活动。因此，他们认为下尿路症状可能更多地与膀胱逼尿肌过度活动相关，而非与膀胱流出道梗阻相关。盲目地选择pTURP并不一定能改善患者的症状，术前应更加谨慎地评估患者下尿路症状的原因，尿动力学检查应作为术前必要检查之一，筛选出真正合并膀胱流出道梗阻的患者，才能让患者从手术治疗中获益。研究结果表明，pTURP的围术期并发症发生率、再手术率高于TURP治疗良性前列腺增生，且存在发生严重并发症如出血、围术期死亡等可能[19，29]。此外，pTURP可能进一步对肿瘤预后产生不良影响。Choi等[30]回顾了该中心例未接受根治性前列腺切除术治疗的晚期前列腺癌患者，其中83例（13.5%）因急性尿潴留、下尿路症状或血尿等接受过pTURP治疗。结果显示，pTURP组患者的肿瘤分期、分级整体要晚于单纯ADT组，但是即使通过配对分析消除两组患者的基线差异后，pTURP组的无CRPC进展生存期、中位肿瘤特异性生存期和中位总生存期仍短于单纯ADT组，分别为19.8个月与71.2个月，54.9个月与88.9个月以及52.1个月与85.0个月。因此，该研究认为当患者出现pTURP手术指征，如膀胱流出道梗阻或血尿时，可能是晚期前列腺癌预后不良的因素之一，特别是对于在确诊3个月内即出现的患者；但仍存在pTURP手术本身对疾病产生负向影响的可能性。因此，对需行pTURP手术的患者，应更积极地系统治疗和更密切地监测。
另一方面，术中的水压可能导致肿瘤细胞播散，或者促进肿瘤的生长因子通过创面血管及淋巴管播散[31-33]。Pelletier等[27]报道一项纳入例患者的研究，在pTURP术后为期2年的随访中，43%的患者出现了内脏转移，并且1例患者在pTURP术后3个月出现了罕见的眼部转移。Altay等[34]报道pTURP术后1年内，13.8%的患者在随访中发现了远处转移。Heung等[32]通过RT-PCR技术检测印证了对前列腺癌患者行pTURP后可能导致肿瘤细胞的围术期播散，在17例行pTURP的前列腺癌患者中，2例患者的血液PSAmRNA结果由阴性变为阳性。Forman等[35]指出经TURP确诊的前列腺癌患者的肿瘤远处转移发生率要明显高于通过穿刺活检确诊的患者（48%与28%，P＜0.01），并且5年生存率要远低于通过穿刺活检确诊的患者（42%与55%，P＜0.05）。Marszalek等[29]报道，pTURP术后的1、2、5年生存率分别为83%、70%、61%，说明pTURP可能对晚期前列腺癌预后产生消极影响。因此，只有当ADT药物治疗效果不佳时，方可酌情考虑行pTURP治疗，以暂时缓解由于前列腺癌局部复发、进展导致的膀胱流出道梗阻、持续性血尿等症状[26，29，31]。
三、总结
中重度下尿路症状严重影响晚期前列腺癌患者的治疗和生活质量，如何快速缓解患者症状、提高患者生活质量，是目前临床上面临的挑战。pTURP虽然能够短期内解除膀胱流出道梗阻，缓解患者症状，但该术式可能对预后产生不良影响，且存在将前列腺癌肿瘤细胞播散到体循环中，最终导致临床转移的风险；此外，该术式围术期并发症发生率、再手术率以及术后长期留置尿管的发生率较高，因此，只能作为治疗晚期前列腺癌合并下尿路症状的补充选择之一。ADT治疗作为晚期前列腺癌治疗的基础，仍是目前的一线治疗方案，能够长期有效缓解尿潴留和降低残余尿量。对于需要尽快解除膀胱流出道梗阻或在ADT治疗一段时间后，症状仍持续存在甚至加重的患者则可酌情使用pTURP治疗。值得注意的是，在pTURP术前应充分评估患者肿瘤是否累及外括约肌以及下尿路症状的原因，谨慎选择明确合并膀胱流出道梗阻的患者；并且应与患者充分沟通，手术主要目的为缓解症状、提高生活质量，并不能延缓疾病进展，甚至可能对预后产生不良影响。手术中，由于肿瘤组织浸润，外科包膜或者外括约肌处可能分界不清，应注意薄层切除，避免切透外科包膜，在靠近精阜处要有所保留，以减少尿失禁发生率。目前的研究仍是以回顾性、小样本研究为主，结论具有一定局限性。随着晚期前列腺癌治疗的进展和患者对生活质量需求的提高，将来pTURP可能更多地应用于合并中重度下尿路症状的晚期前列腺癌患者的治疗中，期待更多的前瞻性、大样本的研究带来更全面、准确的数据。
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