清洁间歇导尿技术即患者家长或者患者自己以清洁的方式（导尿前不用对操作者双手进行消*，也不用戴医用无菌手套，只需用肥皂和自来水洗手即可）定期进行导尿，导尿管插入尿道后将膀胱里尿液全部引出，然后拔掉导尿管，患者可以在无尿管状态下自由活动。每天导尿5~6次。
清洁间歇导尿技术有三个基本原则：①以非感染和无创伤的方式插入导尿管；②导尿管插入直至尿液流出；③出尿后妥善固定导尿管，导尿期间辅以Valsalva手法或Crede手法将膀胱尿液引出，直至无尿液流出为止。
①Crede手法：用拳头于脐下３cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。
②Valsalva手法：指排尿时通过Valsalva动作（屏气、收紧腹肌等）增加腹压将尿液挤出。
（注：可在导尿后半程辅以上述手法，膀胱充盈时请勿采用，以免压力过高致尿液反流）
清洁间歇导尿技术常与抗胆碱能药物、肠道膀胱扩大手术联合使用，在神经源性膀胱治疗中发挥着至关重要的作用。几乎所有神经源性膀胱患者符合清洁间歇导尿技术的适应证。此外，清洁间歇导尿技术的适应证还包括：膀胱安全容积减小、低顺应性膀胱、膀胱出口梗阻导致排尿压力过高以及逼尿肌、括约肌协同失调。神经源性逼尿肌无反射或收缩力下降，导致尿潴留、残余尿量增多时，需要清洁间歇导尿治疗。对于使用抗胆碱能药物无法控制的逼尿肌过度活动，也需要配合清洁间歇导尿治疗。另外，进行了肠膀胱扩大和可控性尿流改道手术的患者也需要行清洁间歇导尿治疗。
清洁间歇导尿可以降低膀胱内高压，减轻肾和输尿管积水以及膀胱输尿管反流的程度，保护肾脏功能，避免上尿路功能损害，有利于排空膀胱，减少残余尿量，防止尿路感染。清洁间歇导尿技术还可使膀胱处于定时充盈与排空的交替变化之中，有助于改善异常的膀胱尿道功能，达到膀胱低压、高容量及可控的要求；可以改善尿失禁程度，使患者能够参加正常社会活动，避免长期经尿道留置尿管或膀胱造痿的情况，提高患者的生活质量。
很多神经源性膀胱患者刚出生时双侧肾脏可能完全正常，一旦延误治疗，将会出现严重的肾脏损害。因此对于神经源性膀胱患者，越早治疗效果越好，一旦清洁间歇导尿开始实施，就需要长期坚持。
对于患者家长的教育、培训和随访期间的指导，专业尿控人员扮演着非常重要的角色。在开始清洁间歇导尿之前，医护人员必须让家长清楚了解患者膀胱尿道功能障碍的具体问题，以及为什么要实施清洁间歇导尿治疗，教会家长如何正确导尿，指导家长能够熟练处理与导尿相关的日常护理工作。
对于新生儿和婴儿期即要开始清洁间歇导尿治疗的患者家长，医护人员要耐心细致地消除家长对导尿的疑虑和恐惧，帮助他们尽快理解和接受清洁间歇导尿，并使清洁间歇导尿治疗成为他们和患者日常生活的一部分。清洁间歇导尿治疗的早期引入可以提高患者家长的依从性以及他们帮助孩子应对疾病和掌握清洁间歇导尿的能力。
一般到6岁左右，患者能熟练地自行导尿。男童自行导尿相对容易，女童开始时不熟悉尿道外口位置，可以采取坐位，将腿稍微叉开，在身前放一面小镜子，看着自己的尿道外口插管和导尿。清洁间歇导尿操作也是一个培养患者“独立精神”的过程，可以使患者尽早融入社会，减少心理问题。
女孩导尿示意图
对神经源性膀胱患者，特别是合并膀胱输尿管反流者而言，泌尿系感染是常见问题，是否预防性应用抗生素仍存在争议。我们认为治疗的重点在于通过间歇性导尿确保膀胱有效排空，以及联合抗胆碱能药物使膀胱内压力处于安全范围。仅对存在膀胱输尿管反流，且应用清洁间歇导尿和抗胆碱能药物治疗后膀胱功能达到安全稳定状态仍出现发热性泌尿系感染的患者，采用预防性抗生素治疗同。对于进行清洁间歇导尿的患者，尿液分析和尿培养常有异常结果，建议只针对有症状的患者进行尿液分析和尿培养，如结果阳性则予抗生素治疗。
清洁间歇导尿的常见并发症是泌尿系感染，泌尿系感染包括附睾炎和附睾睾丸炎。轻柔插管、使用润滑剂和亲水性导尿管有助于减少尿道损伤导致的尿道出血、尿道狭窄和假道形成。
市面上出售的导尿管主要包括3种：①无涂层导尿管。通常由聚氯乙烯（polyvinylchloride，PVC）或硅树脂制成，可多次重复使用。当重复使用时，需要用肥皂和水清洗，然后自然晾干。无涂层导尿管的高摩擦力会导致尿道不适，造成严重损伤，因此每次导尿时需要水基润滑剂辅助。②涂有亲水外层的导尿管。可以降低插入阻力、减少尿道损伤，但是不能重复使用。③导尿管为未涂覆但预润滑的导尿管。包装内的凝胶容器用于向导尿管表面涂抹润滑剂，使用该导尿管可减少血尿或尿道损伤，患者满意度更高，且预润滑导尿管可减少尿路感染发生。
亲水涂层导尿管
总之，经过近半个世纪的临床实践和研究，清洁间歇导尿被证实为神经源性膀胱患者排空膀胱的首选方法，是下尿路功能障碍的重要治疗手段。正是通过这一貌似简单但却蕴含人类智慧结晶的方法，挽救了无数神经源性膀胱患者的生命，提高了他们的生活质量。医生、患者和家长应该共同协作，为神经源性膀胱患者制定个性化的清洁间歇导尿方案，以发挥清洁间歇导尿的最大价值。虽然大多数神经源性膀胱患者无法正常排尿，需要终生接受清洁间歇导尿以及药物和手术治疗，但在正确的干预下，患者获得肾脏功能保护和控尿的目标是有可能的，从而帮助神经源性膀胱患者实现融入正常社会生活的愿望。
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本文节选自《再谈清洁间歇导尿对小儿神经源性膀胱的治疗价值》，原文发表于《临床小儿外科杂志》年11月第20卷第11期
作者：田*张潍平孙宁李明磊宋宏程李宁
作者单位：国家儿童医学中心首都医科医院泌尿外科
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